Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник

подразделения ГПС МЧС России

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _______ 200_ г. г. __________

Комиссия в составе:

Председатель: ______________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ______________________________

(должность, инициалы, фамилия)

______________________________

(должность, инициалы, фамилия)

______________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) ________________________________________

2. Тип машины ____________________________________________________

3. Шасси N _______________________________________________________

4. Двигатель N ___________________________________________________

5. Кузов N _______________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________

7. Цвет __________________________________________________________

8. Год выпуска ___________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________

10. Дата проведения капитального ремонта _________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________

13. Наличие инструмента (%) ______________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________

Вывод комиссии: относится к _____ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и

реализации.

Председатель: ________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)