Приложение 4
к Указанию Банка России от 16 ноября 2022 года № 6316-У «О формах, сроках и порядке составления и представления
в Банк России отчетности и иных документов и информации микрофинансовых компаний и микрокредитных компаний»
Форма
Отчет об отдельных должностных лицах
микрофинансовой компании и микрокредитной компании
по состоянию на				года (отчетная дата)	
Код формы по ОКУД 1 0420841
Годовая, на нерегулярной основе
Раздел I. Реквизиты микрофинансовой организации
Наименование	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Регистрационный номер записи
в государственном реестре микрофинансовых организаций	
1	2	3	4	

Раздел II. Сведения об отдельных должностных лицах микрофинансовой организации
Подраздел 1.	Сведения о специальном должностном лице микрокредитной компании, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место
рождения	Гражданство (подданство)
(при наличии)	Данные документа,
удостоверяющего личность	Адрес регистрации
по месту жительства	Адрес регистрации
по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа),
предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	12	13	

						

Подраздел 2. Сведения о лицах, ответственных за управление рисками в микрофинансовой организации
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место
рождения	Гражданство (подданство)
(при наличии)	Данные документа,
удостоверяющего личность	Адрес регистрации
по месту жительства	Адрес регистрации
по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа),
предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	12	13	

						

Подраздел 3. Сведения о главном бухгалтере микрокредитной компании
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место
рождения	Гражданство (подданство)
(при наличии)	Данные документа,
удостоверяющего личность	Адрес регистрации
по месту жительства	Адрес регистрации
по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	12	

					

Подраздел 4.	Сведения о руководителе структурного подразделения (должностном лице) микрофинансовой организации, в обязанности которого входит осуществление контроля в целях противодействия неправомерному использованию инсайдерской информации и (или) манипулированию рынком
Номер строки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Дата и место
рождения	Гражданство (подданство)
(при наличии)	Данные документа,
удостоверяющего личность	Адрес регистрации
по месту жительства	Адрес регистрации
по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
2							
...							

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Наименование должности	Дата и номер решения (документа),
предоставляющего полномочия	Сведения об образовании	Опыт работы	
8	9	10	11	12	13	

						

Руководитель  
(инициалы, фамилия)