Приложение № 4
к Порядку получения доступа налоговых органов к информационным системам организации, утвержденному приказом ФНС России
от 13.03.2023 № ЕД-7-23/163@
Форма по КНД 1111656
В  
(наименование налогового органа)
Код налогового органа					
Период проведения налогового мониторинга					
ЗАЯВКА №  

для подключения к информационной системе организации

(наименование организации – налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)
ИНН											КПП 1										
на основании главы 14.7 Налогового кодекса Российской Федерации направляет информацию
для подключения к информационной системе организации:
с			.			.					
	(день)		(месяц)		(год)	
1. Параметры подключения:
№
п/п	Используемые средства криптографической защиты информации (далее – СКЗИ)
(серийный номер устройств)2	IP-адрес 3	Имя сервера, передаваемое
в протоколе DNS 4	
1	2	3	4	

2. Техническая и информационная поддержка:
№
п/п	Наименование структурного подразделения организации	Адрес электронной почты	Телефон	
1	2	3	4	

(должность, Ф.И.О.5 руководителя организации (представителя организации)
	.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)
			
(дата)		(подпись)