Приложение N 14. Заявление

В _______________________________

наименование учреждения банка

от ______________________________

полное наименование окружной

или территориальной

избирательной комиссии

(комиссии референдума)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Инструкцией о порядке открытия и ведения

счетов, учета, отчетности и перечисления денежных средств,

выделенных из федерального бюджета Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации, другим избирательным комиссиям,

комиссиям референдума, утвержденной Постановлением Центральной

избирательной комиссии Российской Федерации от 25.08.2003

N 21/151-4 и согласованной с Центральным банком Российской

Федерации, а также с Министерством финансов Российской Федерации,

прошу перечислить согласно прилагаемому платежному поручению

находящиеся на нашем счете N _____________________________________

номер счета окружной

или территориальной избирательной

комиссии (комиссии референдума)

остатки неизрасходованных средств в сумме ________________________

сумма в цифрах

и прописью

на лицевой счет N ________________________ "Суммы по поручениям

избирательных комиссий" __________________________________________

наименование избирательной комиссии

__________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации и ее адрес

и закрыть наш лицевой счет N ____________________________________.

номер счета окружной или

территориальной избирательной

комиссии (комиссии референдума)

М.П. Подписи:

Председатель избирательной комиссии

(комиссии референдума)

Бухгалтер избирательной комиссии

(комиссии референдума)

"__" _______________ 200_ г.

------------------------- линия отрыва -------------------------

Председателю

________________________________________________

полное наименование окружной или территориальной

избирательной комиссии (комиссии референдума)

На Ваше заявление от _____ подтверждаем, что неизрасходованные

остатки средств на счете

__________________________________________________________________

полное наименование окружной или территориальной

избирательной комиссии (комиссии референдума)

N ________________________________________________________________

номер счета окружной или территориальной

избирательной комиссии (комиссии референдума)

в сумме __________________________________________________________

сумма в цифрах и прописью

перечислены на основании платежного поручения N ______ от ______

на счет __________________________________________________________

_________________________________________________________________.

наименование избирательной комиссии субъекта

Российской Федерации и ее адрес

N ________________________________________________________________

номер счета избирательной комиссии

субъекта Российской Федерации

Лицевой счет N ___________________________________________________

номер счета окружной или территориальной

избирательной комиссии (комиссии референдума)

"Суммы по поручениям избирательных комиссий" закрыт "__" ________

200_ года.

Подпись _________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

должностного лица

"__" __________ 200_ г.

Штамп банка