Прочие отметки

избирательной комиссии (комиссии ПРОЧИЕ ОТМЕТКИ

референдума)

___________________________________________________________ ____________________________

____________________________ тел. N _______________________ фамилия, имя, отчество,

____________________________

полный адрес места

жительства

____________________________

серия, номер и дата выдачи

паспорта или заменяющего

____________________________

Банк ______________________________________________________ его документа председателя,

___________________________________________________________ бухгалтера окружной или

____________________________

территориальной

избирательной комиссии

(комиссии референдума)

оборотная сторона

_________________________________________ N банковского счета ____

полное наименование окружной или

территориальной избирательной комиссии

(комиссии референдума)

┌──────┬────────────┬──────────────────────┬───────┬─────────────┐

│ │ Должность │Фамилия, имя, отчество│Образец│Срок полномо-│

│ │ │ │подписи│чий лиц, вре-│

│ │ │ │ │менно пользу-│

│ │ │ │ │ющихся правом│

│ │ │ │ │подписи │

├──────┼────────────┼──────────────────────┼───────┼─────────────┤

│Первая│председатель│ │ │ │

│под- │окружной или│ │ │ │

│пись │территори- │ │ │ │

│ │альной изби-│ │ │ │

│ │рательной │ │ │ │

│ │комиссии │ │ │ │

│ │(комиссии │ │ │ │

│ │референдума)│ │ │ │

├──────┼────────────┼──────────────────────┼───────┤ │

│Вторая│бухгалтер │ │ │ │

│под- │окружной или│ │ │ │

│пись │территори- │ │ │ │

│ │альной изби-│ │ │ │

│ │рательной │ │ │ │

│ │комиссии │ │ │ │

│ │(комиссии │ │ │ │

│ │референдума)│ │ │ │

├──────┴────────────┼──────────────────────┴───────┼─────────────┤

│Дата │ │Образец от- │

│запол- │ │тиска печати │

│нения │ │окружной или │

├───────────────────┼──────────────────────────────┤территориаль-│

│___________________│ │ной избира- │

│ Подпись предсе- │ │тельной ко- │

│ дателя окружной │ │миссии (ко- │

│ или территориаль- │ │миссии рефе- │

│ ной избирательной │ │рендума) │

│ комиссии (комис- │ │ │

│ сии референдума) │ │ │

├───────────────────┴────────┬─────────────────────┴─────────────┤

│____________________________│ │

│Место для удостоверительной │ │

│надписи председателя и глав-│ │

│ного бухгалтера избиратель- │ Выданы денежные чеки │

│ной комиссии субъекта Рос- │ │

│сийской Федерации о свиде- │ │

│тельствовании подлинности │ │

│подписей лиц с правом пер- │ │

│вой и второй подписи ок- │ │

│ружной или территориальной │ │

│избирательной комиссии (ко- │ │

│миссии референдума) ├──────┬────┬─────┬─────┬────┬──────┤

│ │ Дата │с N │по N │Дата │с N │ по N │

│ ├──────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┤

│Место для печати избиратель-│ │ │ │ │ │ │

│ной комиссии субъекта Рос- ├──────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┤

│сийской Федерации │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────┴──────┴────┴─────┴─────┴────┴──────┘