3.2.1. Хирургические осложнения

- Рекомендуется поводить профилактику венозного тромбоза поджелудочной железы постоянной внутривенной инфузией гепарина натрия** с помощью насоса инфузионного шприцевого в течение 2 - 4 дней после трансплантации. Целевой показатель АЧТВ должен составлять 45 - 70 сек. Последующая антикоагулянтная терапия может проводиться препаратами группы гепарина [92, 93, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: тромбоз поджелудочной железы в настоящее время остается самым частым осложнением раннего послеоперационного периода, которое в подавляющем количестве случаев приводит к потере функции трансплантата, выполнению повторных вмешательств на брюшной полости и трансплантатэктомии. В настоящее время частота ранних тромбозов при сочетанной трансплантации составляет 4,1 - 5,5%, с тенденцией к снижению. Основным клиническим проявлением тромбоза является внезапное повышение уровня гликемии, появление темного геморрагического отделяемого в дренажах брюшной полости и исчезновение в нем и в моче амилазы в случаях пузырного дренирования экзокринного секрета. Подтвержденный диагноз острого тромбоза требует немедленного выполнения трансплантатэктомии, за исключением случаев позднего тромбоза, не сопровождающегося явлениями интоксикации.

- Рекомендуется при развитии пристеночного тромбоза селезеночной вены трансплантата проведение системной антикоагулянтной терапии гепарином натрия** без оперативного вмешательства [94, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: такая мера позволяет в некоторых случаях избежать прогрессирования тромбоза и сохранить трансплантат.

- Рекомендуется выполнение эндоваскулярного вмешательства как при артериальном, так и при венозном частичном тромбозе сосудов трансплантата поджелудочной железы [95 - 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: эффективность этих вмешательств не превышает 50%.

- Рекомендуется применение внутривенной инфузии октреотида** для профилактики развития панкреатита в раннем послеоперационном периоде [93, 97 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: панкреатит трансплантата является вторым по частоте осложнением, возникающим после выполнения сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы. Так называемый физиологический острый панкреатит возникает как нормальная реакция на ишемию-реперфузию. Такая форма острого панкреатита развивается практически в 100% случаев, протекает бессимптомно, проявляется только повышенным уровнем амилазы и липазы в дренируемой из брюшной полости жидкости и повышением уровня C-реактивного белка в крови реципиента, и постепенно угасает в силу своей природы и рутинного применения преднизолона** (метилпреднизолона**) в фазе индукции иммуносупрессивной терапии. Профилактика состоит в адекватном кондиционировании и селекции потенциального донора поджелудочной железы.

Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) чаще обусловлен нюансами оперативной техники трансплантации поджелудочной железы на различных этапах. Среди основных факторов можно выделить сосудистый тромбоз, который может быть вызван техническими проблемами или острым/сверхострым гуморальным отторжением. Основными хирургическими ошибками являются повреждения нижней панкреато-дуоденальной или дорзальной панкреатической артерии, неправильное наложение венозного анастомоза, ведущие к замедлению оттока крови из поджелудочной железы. Лечение должно быть направлено на устранение причин панкреатита: с применением антибиотикотерапии, антикоагулянтной терапии, а также использование методов эндоваскулярной хирургии для коррекции сосудистых проблем и своевременном выполнении некрсеквестрэктомии. Однако, несмотря на применение указанных терапевтических и хирургических методов, возникновение раннего острого панкреатита в подавляющем большинстве случаев приводит к быстрой потере трансплантата поджелудочной железы.

- Рекомендуется восстановить целостность желудочно-кишечного тракта оперативными методами и одновременно сохранить пересаженную поджелудочную железу в случае своевременно выявленной несостоятельности дуоденального анастомоза [103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: опасность несостоятельности в случае кишечного дренирования состоит в быстром развитии перитонита и сепсиса. При позднем выявлении несостоятельности дуоденального анастомоза и развитии распространенного перитонита целесообразнее выполнить удаление трансплантата поджелудочной железы.

- Рекомендуется выполнение эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения. Не рекомендуется применение инфузии октреотида** для остановки желудочно-кишечного кровотечения [97, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).