Приложение № 18
к Инструкции (пп. 139, 257, 264)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 06.08.2009 № 843)
МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА
ВООРУЖЕННЫХ СИЛ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Место
для фотографии	
Место
печати в/ч

(фамилия, имя, отчество)

(войсковая часть)
Водолазный стаж (начало службы по специальности)  

Командир (начальник)  
(войсковая часть, фамилия, подпись)
“		”		20		
(дата заполнения)	
1. Данные медицинского освидетельствования
кандидатов для обучения водолазной специальности
Хирург		Окулист		

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Терапевт		Стоматолог		

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Оториноларинголог		Дерматовенеролог		

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Невропатолог		Заключение специалиста	
	психофизиологической лаборатории	

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Барофункция		(степень)	
Устойчивость к гипоксии		(степень)	
Устойчивость к токсическому действию азота		(степень)	
Устойчивость к токсическому действию кислорода		(степень)	
Устойчивость к декомпрессионному газообразованию		(степень)	
Врач, осуществляющий медицинское обеспечение работ под повышенным
давлением газовой и водной среды	
Подпись, фамилия, инициалы			
Заключение военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК  

Секретарь ВВК  

М.П.
2. Медицинское освидетельствование водолаза за 20		г.	

Хирург		Окулист		

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Терапевт		Стоматолог		

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Оториноларинголог		Дерматовенеролог		

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Невропатолог		Заключение специалиста	
	психофизиологической лаборатории	

Подпись, фамилия, инициалы	Подпись, фамилия, инициалы	
Барофункция		(степень)	
Устойчивость к гипоксии		(степень)	
Устойчивость к токсическому действию азота		(степень)	
Устойчивость к токсическому действию кислорода		(степень)	
Устойчивость к декомпрессионному газообразованию		(степень)	
Врач, осуществляющий медицинское обеспечение работ под повышенным
давлением газовой и водной среды	
Подпись, фамилия, инициалы			
Заключение военно-врачебной комиссии

Председатель ВВК  

Секретарь ВВК  

М.П.
3. Медицинское обследование при водолазных спусках,
производстве работ и медицинском обеспечении в условиях повышенного давления газовой и водной среды
№ п/п	Дата	Температура
тела	Частота
пульса	Артериальное давление	Жалобы	Состояние внутренних органов	Заключение о годности к спуску	Фамилия,
подпись врача	
		до
спуска	после спуска	до
спуска	после спуска	до
спуска	после спуска	до
спуска	после спуска	до
спуска	после спуска