Приложение № 16
к Инструкции (п. 188, 189, 242, 271)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 06.08.2009 № 843)
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
Фамилия  

Имя		Отчество		
Дата рождения  	

Воинское звание (член семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, лицо гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации)  

Войсковая часть  

Жалобы  

Краткий анамнез  

Перенесенные заболевания  

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет):

Результаты исследований:
лабораторных  

рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)  

электрофизиологических  

инструментальных и других  

Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)  

Заключение врачей-специалистов:
Хирург  

Терапевт  

Невропатолог  

Психиатр  
(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

Окулист  

Оториноларинголог  

Дерматовенеролог  

Стоматолог  

Гинеколог (указать состояние молочных желез)  

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)  

Диагноз (по-русски)  

Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование комиссии):

Председатель комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии:  

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: