Приложение № 10
к Инструкции (пп. 139, 177, 186, 190, 182, 184)
Угловой штамп
воинской части
Начальнику (командиру)  
(указывается военно-медицинское учреждение,

где создана гарнизонная или госпитальная ВВК)
НАПРАВЛЕНИЕ
1. Направляется на медицинское освидетельствование для  
(указать цель освидетельствования

в соответствии с пунктом 83 настоящей Инструкции, а также причину направления

на ВВК: заключение нового контракта для прохождения военной службы, предстоящее увольнение

с военной службы по организационно-штатным мероприятиям, по достижении предельного возраста

пребывания на военной службе и др.)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого,

воинская должность, специальность)
2. Призван на военную службу  
(день, месяц, год и какой призывной комиссией 

района, города, субъекта РФ)
3. Поступил на военную службу по контракту  	
(день, месяц, год,

кем отобран)
4. Контракт заключен до  	
(день, месяц, год)
Заключение ВВК прошу направить  
(наименование и почтовый адрес

воинской части или кадрового органа)
Командир (начальник)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Примечания. 1. При направлении на освидетельствование члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на освидетельствование. Разделы 2 - 4 не заполнять.
2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 - 4 не заполнять.