Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)		Приложение № 2
к Инструкции (пп. 85, 86, 110, 145, 146, 151, 156, 162, 213, 224, 225, 227, 234, 239, 240, 243, 246, 248)	

СПРАВКА №		

“		”		200		 г. военно-врачебной комиссией		
							(наименование комиссии)	
	по направлению		
		(указать должностное лицо,	
	освидетельствован
дату, номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество  	

2. Дата рождения		, в Вооруженных силах РФ с		
	(день, месяц, год)		(месяц, год)	
3. Воинское звание  	

4. Занимаемая должность  		,

специальность  	

5. Войсковая часть  	

6. Поступил на военную службу:
а) по призыву  
(указать военный комиссариат (город, район,

субъект Российской Федерации), день, месяц, год)
б) по контракту  
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен 

контракт о прохождении военной службы)

Оборотная сторона справки
7. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

б) категория годности к военной службе (годность к службе по военной специальности, др.):
На основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ	
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года № 123)  

Председатель комиссии  
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь комиссии  
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Почтовый адрес комиссии  

Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.