Приложение № 9
к Инструкции (п. 127)
КАРТА
изучения причин необоснованного призыва гражданина
на военную службу по состоянию здоровья
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  

2. Месяц и год призыва на военную службу  	

3. Военный комиссариат  
(указать субъект Российской Федерации, город, район призыва)

4. Свидетельство о болезни №		от “		”		200		г., утвержденное		
ВВК		 округа	
5. Диагноз (по-русски)  

6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с военной службы

(указать статью, графу расписания болезней, заключение ВВК о категории

годности к военной службе и причинной связи увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания)

Председатель комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

“		”		200		г.	

Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного комиссариата района, города без районного деления, иного муниципального образования совместно со специалистами муниципального учреждения здравоохранения)
	За период наблюдения в подростковом возрасте	При первоначальной постановке на воинский учет	При призыве на военную службу	При медицинском осмотре на сборном пункте	
Жалобы					
Анамнез					
Данные объективного исследования					
Результаты инструментальных и других исследований					
Диагноз					
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации об обоснованности призыва гражданина на военную службу:  

Председатель комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

“		”		200		г.