Место
для
фотокарточки		Приложение № 6
к Инструкции (пп. 101, 102, 105, 107, 108, 113, 114, 116, 239)	
(печать военного комиссариата, войсковой части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в училище, военно-учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  

(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес)  
(на военнослужащего указать адрес и условное наименование части)

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ  

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)  

6. Результаты обследования и освидетельствования:
Обследование	Освидетельствование	
	предварительное	окончательное	
1	2	3	
Жалобы и анамнез
			
Флюорография органов грудной клетки			
Рентгенография околоносовых пазух			
Общий анализ крови			
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека			
1	2	3	
Анализ крови на серологические реакции на сифилис			
Исследование на предмет употребления наркотических веществ			
ЭКГ-исследования			
Общий анализ мочи			
Другие исследования			
Рост/масса тела			
Динамометрия ручная: (правая/левая кисть)			
Динамометрия становая 			
Терапевт
Эндокринная система			
Сердечно-сосудистая система			
Функциональная проба:	в
покое	после нагрузки	через
2 мин.	в
покое	после нагрузки	через 
2 мин.	
- пульс в минуту 							
- артериальное давление							
Органы дыхания			
Органы пищеварения			
Почки			
Селезенка			
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Хирург
Лимфатические узлы			
Костно-мышечная система			
Периферические сосуды			
Мочеполовая система			
Анус и прямая кишка			
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Невропатолог
Черепно-мозговые нервы			
Двигательная сфера			
Рефлексы			
Чувствительность			
Вегетативная нервная система			
1	2	3	
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Психиатр
Восприятие			
Интеллектуально-мнестическая сфера			
Эмоционально-волевая сфера			
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Офтальмолог	правый
глаз	левый
глаз	правый
глаз	левый
глаз	
Цветоощущение					
Острота зрения без коррекции					
Острота зрения с коррекцией					
Рефракция скиаскопически					
Бинокулярное зрение					
Ближайшая точка ясного зрения					
Слезные пути					
Веки и конъюнктивы					
Положение и подвижность глазных яблок					
Зрачки и их реакция					
Оптические среды					
Глазное дно					
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Оториноларинголог
Речь			
	справа	слева	справа	слева	
Носовое дыхание					
Восприятие шепотной речи					
Барофункция уха					
Функции вестибулярного аппарата					
Обоняние					
1	2	3	
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Стоматолог
Прикус			
Слизистая полости рта			
Зубы			
Десны			
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Дерматовенеролог			
Диагноз:
			
Заключение:
			
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
Другие врачи-специалисты	

		
Диагноз, заключение, дата, подпись, инициал имени, фамилия врача			
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании 
	“		”		200		г.:	
(указать наименование комиссии)								
на основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года № 123)  

Председатель комиссии  
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Секретарь комиссии				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
	“		”		200		г.:	
(указать наименование комиссии)								
на основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года № 123)  

Председатель комиссии  
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Секретарь комиссии				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.