Приложение № 5
к Инструкции (пп. 94, 212)
Угловой штамп медицинского учреждения здравоохранения, военно-медицинского учреждения
АКТ
исследования состояния здоровья

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара  
(наименование военного комиссариата)

от “		”		200		г. №		на стационарном, амбулаторном (ненужное	
зачеркнуть) обследовании в  
(наименование медицинского учреждения)

с		200		г. по		200		г.	
Жалобы  

Анамнез  

Данные объективного исследования  

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.)  

Диагноз (по-русски)  

Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Заведующий (начальник) отделения
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Врач, проводивший обследование
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского учреждения