Место
для
фотокарточки		Приложение № 3
к Инструкции (пп. 91, 95, 140, 239)	
(печать военного комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  	

2. Место жительства  

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ  

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)  

6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность)  

7. Результаты исследований:
Исследования	Дата
проведения	Результат	
Рост/масса тела			
Общий анализ крови			
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека			
Анализ крови на серологические реакции на сифилис			
Общий анализ мочи			
Флюорография органов грудной клетки			
ЭКГ-исследование			
Исследование на наркотические вещества			
Другие исследования
			
8. Результаты освидетельствования:
Врачи-специалисты	Предварительное освидетельствование	Окончательное освидетельствование	
	“		”		200		 г.	“		”		200		 г.	
			
1	2	3	
Хирург			
Терапевт			
Невропатолог			
Психиатр			
Окулист			
Оториноларинголог			
Стоматолог			
Дерматовенеролог			
Другие врачи-специалисты			
Диагноз (по-русски)			
Заключение о 	На основании статьи			На основании статьи			
категории годности	графы		расписания болезней		графы		расписания болезней		
к военной службе	и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской
		и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской
		
	Федерации 2003 г. № 123			Федерации 2003 г. № 123			
							
	Председатель ВВК			Председатель ВВК			
		(воинское звание)			(воинское звание)		
											
		(подпись)		(инициал имени, фамилия)			(подпись)		(инициал имени, фамилия)		
	Секретарь ВВК		Секретарь ВВК			
											
		(подпись)		(инициал имени, фамилия)			(подпись)		(инициал имени, фамилия)		
	М.П.	М.П.