Приложение № 11
к Инструкции (п. 139, 204, 222, 223)
СПРАВКА О ТРАВМЕ

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения получившего травму)

“		”		200		г.		
							(указать день, месяц, год получения травмы,	

обстоятельства, при которых получена травма)

Справка выдана для предъявления  
(указать наименование учреждения,

в которое представляется справка)

Командир (начальник)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.