Главная
Документы
Приложение N 12. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 26.04.2013) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2003 N 5056)

Приложение N 12. Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу

Приложение N 12

к Инструкции (п. 140)

См. данную форму в MS-Word.

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) __

__________________________________________________________________

2. Место жительства __________________________________________

3. Профилактические прививки _________________________________

4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете

__________________________________________________________________

5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ _________________________

__________________________________________________________________

6. Результаты обследования:

┌───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐

│ Исследования │"__" _____ 200_ г.│"__" _____ 200_ г.│"__" _____ 200_ г.│

├───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│Общий анализ крови │ │ │ │

│Общий анализ мочи │ │ │ │

│Флюорография (рент-│ │ │ │

│ген) органов груд- │ │ │ │

│ной клетки │ │ │ │

│ЭКГ исследование │ │ │ │

│Другие исследования│ │ │ │

│Рост/масса тела │ │ │ │

└───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

7. Результаты освидетельствования:

┌─────────────────┬───────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Врачи-специалисты│Постановка │ Призыв на военную службу │Медицинский осмотр на │

│ │на воинский│ │ сборном пункте │

│ │ учет │ │ │

│ ├───────────┼───────────┬───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤

│ │"__" ______│"__" ______│"__" ______│"__" ______│"__" ______│"__" ______│

│ │200_ г. │200_ г. │200_ г. │200_ г. │200_ г. │200_ г. │

├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Хирург │ │ │ │ │ │ │

│Терапевт │ │ │ │ │ │ │

│Невропатолог │ │ │ │ │ │ │

│Психиатр │ │ │ │ │ │ │

│Окулист │ │ │ │ │ │ │

│Оториноларинголог│ │ │ │ │ │ │

│Стоматолог │ │ │ │ │ │ │

│Дерматовенеролог │ │ │ │ │ │ │

│Другие врачи-спе-│ │ │ │ │ │ │

│циалисты ├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│Итоговое заключе-│ │ │ │ │ │ │

│ние о категории │ │ │ │ │ │ │

│годности к воен- │ │ │ │ │ │ │

│ной службе, пока-│ │ │ │ │ │ │

│зателе предназна-│ │ │ │ │ │ │

│чения │ │ │ │ │ │ │

│Подпись врача, │___________│___________│___________│___________│___________│___________│

│руководящего ра- │ (подпись │ (подпись │ (подпись │ (подпись │ (подпись │ (подпись │

│ботой по медицин-│___________│___________│___________│___________│___________│___________│

│скому освидетель-│ инициал │ инициал │ инициал │ инициал │ инициал │ инициал │

│ствованию граждан│ имени, │ имени, │ имени, │ имени, │ имени, │ имени, │

│ │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ М.П. │ М.П. │ М.П. │ М.П. │ М.П. │ М.П. │

└─────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

Приложение N 11. Справка о травме Приложение N 13. Перечень медицинских противопоказаний к прохождению военной службы военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, проживанию членов их семей в отдельных районах и местностях с неблагоприятными климатическими условиями