Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 26.04.2013) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2003 N 5056)

Приложение N 10. Направление

Приложение N 10

к Инструкции (пп. 139,

177, 186, 190, 182, 184)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

воинской части

Начальнику (командиру) _______________________________________

(указывается военно-

_______________________________________

медицинское учреждение,

_______________________________________

где создана гарнизонная

_______________________________________

или госпитальная ВВК)

НАПРАВЛЕНИЕ

1. Направляется на медицинское освидетельствование для _______

__________________________________________________________________

(указать цель

__________________________________________________________________

освидетельствования в соответствии с пунктом 83

__________________________________________________________________

настоящей Инструкции, а также причину направления

__________________________________________________________________

на ВВК: заключение нового контракта для прохождения

__________________________________________________________________

военной службы, предстоящее увольнение с

__________________________________________________________________

военной службы по организационно-штатным мероприятиям,

__________________________________________________________________

по достижении предельного возраста

__________________________________________________________________

пребывания на военной службе и др.)

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, день, месяц,

__________________________________________________________________

год рождения освидетельствуемого

__________________________________________________________________

воинская должность, специальность)

2. Призван на военную службу _________________________________

(день, месяц, год и какой

__________________________________________________________________

призывной комиссией района, города, субъекта РФ)

3. Поступил на военную службу по контракту ___________________

(день, месяц, год,

__________________________________________________________________

кем отобран)

4. Контракт заключен до ______________________________________

(день, месяц, год)

Заключение ВВК прошу направить _______________________________

__________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес воинской части

или кадрового органа)

Командир (начальник) _________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

М.П.

Примечания. 1. При направлении на освидетельствование члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на освидетельствование. Разделы 2 - 4 не заполнять.

2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 - 4 не заполнять.

Раздел III. (заполняется ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации) Приложение N 11. Справка о травме