Приложение 17. Протокол

ПРОТОКОЛ N ____

Заседания _____________ военно-врачебной комиссии ________________

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

от "__" ______________ 200_ г. по определению причинной связи

заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории

годности к военной службе (службе в органах

уголовно-исполнительной системы) на момент увольнения; степени

тяжести увечья (нужное записать) _________________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Должность _____________________________________________________

4. Специальное звание ____________________________________________

5. В Вооруженных Силах с __________________ по ___________________

6. В органах уголовно-исполнительной системы с _______ по ________

7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать

номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому

вопросу) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их

даты, номера и т.п.): ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия __________________________ имя ___________________________

отчество ________________________ год рождения ___________________

специальное звание _______________________________________________

поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы "__"

____________ 199_ г.

Указать данные о прохождении службы в органах

уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной

системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о

пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских

частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые

действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской

АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и

номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и

др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений,

контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в

медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения,

установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском

освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и

др. ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по

рассматриваемому вопросу _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________ врач-эксперт: ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" __________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.

Особое мнение членов комиссии: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение ВВК _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

М.П. подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии __________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК ____________________

(указать

наименование)

____________ от "__" ______________ 200_ г. N ____________________

на __________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение _____ ВВК _________________________________________

(указать наименование)

от "__" __________ 200_ г. N ____ отправлено _____________________

(указать, кому

__________________________________________________________________

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. ______ за 200_ г.

Секретарь комиссии _______________________________________________

(специальное звание, подпись,

фамилия, инициалы)