Заключение военно-врачебной комиссии (Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий))

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" __________ 200_ г.

N ____

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____ года рождения, ____________________________________________:

(специальное звание)

__________________________________________________________________

(указать диагноз)

_________________________________________________________________,

по которому он (она), согласно ___________________________________

(указать документ, на основании

которого было

__________________________________________________________________

вынесено заключение о категории годности

к военной службе, службе

__________________________________________________________________

в органах уголовно-исполнительной системы)

на основании статьи ____________ графы _______ приказа ___________

____________ от 20__ г. N ______ был признан _____________________

(указать формулировку

__________________________________________________________________

заключения о категории годности)

- ________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной

связи заболевания,

__________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол _______ ВВК __________________________________

(наименование комиссии)

N ___ от "__" ___________ 200_ г.

М.П.

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий).