Приложение 3. Акт исследования состояния здоровья

Угловой штамп

учреждения здравоохранения,

ведомственного медицинского

учреждения

АКТ N _____

ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________

находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном

(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________

(наименование медицинского

учреждения

__________________________________________________________________

здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)

с _____________ по _____________ 200_ г.

Жалобы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач (начальник) медицинского

учреждения здравоохранения

(ведомственного медицинского учреждения)

____________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Заведующий (начальник) отделения

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Врач, проводивший обследование

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 200_ г.

Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,

ведомственного медицинского учреждения:

__________________________________________________________________