Заключение военно-врачебной комиссии (Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" __________ 200_ г.

N ____

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________

(специальное звание)

по диагнозу: _____________________________________________________

(указать диагноз и заключение о причинной

связи заболевания,

__________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках

действующего на момент

__________________________________________________________________

вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи ________ графы ________ приказа ______________

______________ от 19__ г. N ___ _________________________________

(записать заключение о категории

__________________________________________________________________

годности к военной службе, службе в органах

уголовно-исполнительной системы

__________________________________________________________________

в формулировке действовавшего на момент увольнения

нормативного акта

__________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе в органах

УИС Минюста России)

______________ на момент увольнения _____________________________.

(указать число, месяц, год)

Основание: протокол ________ ВВК _________________________________

(наименование комиссии)

N ___ от "__" __________ 200_ г.

М.П.

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы.