Приложение 8
Угловой штамп
органа УИС
СПРАВКА  №  	

о травме 

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, должность,

наименование органа УИС)

“		”		200		г. получил(а)		
(указать обстоятельства, при которых

получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
– при исполнении служебных обязанностей;
– в результате несчастного случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей;
(нужное записать)

Выдана для представления  
(наименование учреждения, организации,

куда представляется справка)
Начальник органа УИС		
М.П.	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		г.