Приложение 6
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА  №  	

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

место службы, когда поступил на службу)

освидетельствован		военно-врачебной комиссией		

(наименование комиссии)
“		”		200		г.	
Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ	
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом Минюста России от

“		”		200		г. №		)		

(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии		
М.П.	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Секретарь		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей ВВК