Приложение 3
Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
учреждения
АКТ №  	

исследования состояния здоровья

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

находился по направлению военно-врачебной комиссии  

(наименование комиссии)
от “		”		200		г. №		на стационарном, амбулаторном	
(ненужное зачеркнуть) обследовании в  
(наименование медицинского учреждения

здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
с		по		200		г.	
Жалобы:

Анамнез:

Данные объективного исследования:

Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.):

Диагноз (по-русски):

Главный врач (начальник) медицинского
учреждения здравоохранения
(ведомственного медицинского учреждения)
				
М.П.	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Заведующий (начальник) отделения
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Врач, проводивший обследование
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		200		г.	
Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения:  

Примечание: объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.