Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
“		”		200		г.		ЗАКЛЮЧЕНИЕ 	
№				ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ	

(почтовый адрес комиссии)

		,
(фамилия, имя, отчество)
	года рождения,		,	
(специальное звание)
по диагнозу:  
(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент

вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи		графы		приказа		
от 19		г. №		–		
(записать заключение о категории

годности к военной службе, службе в органах уголовно-исполнительной системы

в формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного акта

по военно-врачебной экспертизе в органах УИС Минюста России)
	на момент увольнения		.	
(указать число, месяц, год)
Основание: протокол		ВВК		
(наименование комиссии)
№		от “		”		200		г. 	

Председатель комиссии		
М.П.	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)