Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
“		”		200		г.		ЗАКЛЮЧЕНИЕ 	
№				ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ	

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать)  

	,
(фамилия, имя, отчество)
	года рождения,		:	
(специальное звание)

(указать диагноз)
	,

по которому он (она), согласно  
(указать документ, на основании которого было

вынесено заключение о категории годности к военной службе, службе

в органах уголовно-исполнительной системы)
на основании статьи		графы		приказа		
от 200		г. №		был признан		
(указать формулировку

заключения о категории годности)

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол		ВВК		
(наименование комиссии)
№		от “		”		200		г. 	

Председатель комиссии		
М.П.	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)