Приложение 17
ПРОТОКОЛ №  	

Заседания		военно-врачебной комиссии		

(наименование комиссии)
от “		”		200		г. по определению причинной связи заболевания, увечья	
(травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах уголовно-исполнительной системы) на момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)  

1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения  

3. Должность  

4. Специальное звание  

5. В Вооруженных Силах с		по		

6. В органах уголовно-исполнительной системы с		по		
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера и т.п.):

9. Установлено:
Фамилия		имя		
отчество		год рождения		
специальное звание  

поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы “		”		199		г.	
Указать данные о прохождении службы в органах уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и др.  

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу

	врач-эксперт:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Результаты голосования членов комиссии:
“ЗА”		человек, “ПРОТИВ”		человек.	
Особое мнение членов комиссии:  

12. Заключение ВВК  

Председатель комиссии		
М.П.	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены комиссии		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

13. Приложение к протоколу заседания		ВВК		
(указать наименование)
	от “		”		200		г. №		
на  		листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение		ВВК		
(указать наименование)
от “		”		200		г. №		отправлено		
(указать, кому

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело №		том		стр.		за 200		г.	

Секретарь комиссии		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)