Приложение 15
СПИСОК
кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией
образовательного учреждения

(наименование образовательного учреждения)
по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу в 200		году	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения, специальное звание	Наименование военно-врачебной комиссии, проводившей предварительное медицинское освидетельствование; дата возврата карты медицинского освидетельствования, исходящий номер	Диагноз военно-врачебной комиссии при направлении на учебу	Развернутый диагноз военно-врачебной комиссии образовательного учреждения Минюста России	Статьи и графы Расписания болезней и ТДТ (приложение 1, утвержденное приказом Минюста России	
					от		№		);	
					дата и номер заключения вышестоящей ВВК об утверждении решения о негодности к поступлению на учебу	
1	2	3	4	5	6	

						

Председатель военно-врачебной комиссии						
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		г.