Приложение 14
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
с неблагоприятным жарким климатом
Фамилия		Имя		
Отчество  

Год рождения		Специальное звание		

Член семьи лица начальствующего состава, работник органов уголовно-исполнительной системы  
(нужное записать)
Место службы (работы)  

Жалобы:  

Краткий анамнез  

Перенесенные заболевания и травмы  

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет):

(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных  

Рентгенологических (для детей – в возрасте 15 лет и старше)  

Электрофизиологических  

Инструментальных и других  

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и военнослужащих)

Заключение врачей-специалистов
Хирург:  

Терапевт:  

Невропатолог:  

Психиатр:  

(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

Окулист:  

Оториноларинголог:  

Дерматовенеролог:  

Стоматолог:  

Гинеколог (указать состояние молочных желез):  

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)  

Диагноз (по-русски):  

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии)

Председатель комиссии		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

М.П.	Секретарь		
	(специальное звание)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		г.	
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии