Приложение 8. Справка о травме

Приложение 8

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

органа УИС

СПРАВКА N _____

О ТРАВМЕ <1>

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения, должность,

__________________________________________________________________

наименование органа УИС)

__________________________________________________________________

"__" _________ 200__ г. получил(а) _______________________________

(указать обстоятельства, при

__________________________________________________________________

которых получено увечье (ранение, травма, контузия),

и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении служебных обязанностей;

- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением

служебных обязанностей;

(нужное записать)

__________________________________________________________________

Выдана для представления _________________________________________

(наименование учреждения, организации,

__________________________________________________________________

куда представляется справка)

Начальник органа УИС ____________________________

М.П. (специальное звание,

____________________________

подпись, фамилия, инициалы)

"__" _____________ ____ г.

--------------------------------

<1> Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).