II. Медицинская часть

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ │ Освидетельствование │

│ ├───────────────┬─────────────┤

│ │Предварительное│Окончательное│

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│5. Жалобы и анамнез. │ │ │

│Сведения о непереносимости (повы- │ │ │

│шенной чувствительности) медика- │ │ │

│ментозных средств и других веществ│ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│6. Перенесенные болезни и травмы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│7. Флюорографические и рентгеноло-│ │ │

│гические исследования │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│8. Лабораторные исследования │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│9. ЭКГ-исследование │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│10. Другие исследования │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│11. Антропометрические данные: │ │ │

│ Рост/масса тела │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Окружность груди │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Спирометрия │ │ │

├────────────┬─────────────────────┼──────┬────────┼──────┬──────┤

│Динамометрия│ Ручная │правая│ левая │правая│левая │

│ │ │кисть │ кисть │кисть │кисть │

│ │ ├──────┼────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ ├─────────────────────┼──────┴────────┼──────┴──────┤

│ │ Становая │ │ │

├────────────┴─────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│12. Хирург │ │ │

│ Общее физическое развитие │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Кожа и видимые слизистые │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Лимфатические узлы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Костно-мышечная система │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Периферические сосуды │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Мочеполовая система │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Анус и прямая кишка │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│13. Терапевт │ │ │

│ Эндокринная система │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Сердечно-сосудистая система │ │ │

├──────────────────────────────────┼───┬────┬──────┼───┬────┬────┤

│ Функциональная проба │В │Пос-│Через │В │Пос-│Че- │

│ │по-│ле │2 ми- │по-│ле │рез │

│ │кое│наг-│нуты │кое│наг-│2 │

│ │ │руз-│ │ │руз-│ми- │

│ │ │ки │ │ │ки │нуты│

├──────────────────────────────────┼───┼────┼──────┼───┼────┼────┤

│ пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───┼────┼──────┼───┼────┼────┤

│ артериальное давление │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───┴────┴──────┼───┴────┴────┤

│ Органы дыхания │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Органы пищеварения │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Почки │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Селезенка │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│14. Невропатолог │ │ │

│ Черепно-мозговые нервы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Двигательная сфера │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Рефлексы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Чувствительность │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Вегетативная нервная система │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│15. Психиатр │ │ │

│ Восприятие │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Интеллектуально-мнестическая │ │ │

│ сфера │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Эмоционально-волевая сфера │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┬────────┼──────┬──────┤

│16. Офтальмолог │правый│ левый │правый│левый │

│ │ глаз │ глаз │ глаз │ глаз │

├──────────────────────────────────┼──────┴────────┴──────┴──────┤

│ Цветоощущение │ │

├──────────────────────────────────┼──────┬────────┬──────┬──────┤

│ Острота зрения без коррекции │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Острота зрения с коррекцией │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Рефракция скиаскопически │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Бинокулярное зрение │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Ближайшая точка ясного зрения │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Слезные пути │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Положение и подвижность │ │ │ │ │

│ глазных яблок │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Зрачки и их реакция │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Оптические среды │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Глазное дно │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│Диагноз │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│Заключение │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│17. Оториноларинголог │ │ │ │ │

│ Речь │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Носовое дыхание │справа│ слева │справа│слева │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Обоняние │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Шепотная речь │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┼──────┤

│ Барофункция уха │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼──────┴────────┼──────┴──────┤

│ Функция вестибулярного │ │ │

│ аппарата │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│18. Стоматолог │ │ │

│ Прикус │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Слизистая полости рта │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Зубы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ Десны │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│19. Дерматовенеролог │ │ │

│ Данные осмотра │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│20. Гинеколог │ │ │

│ Данные осмотра │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Диагноз │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Заключение │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│Дата, подпись, фамилия, инициалы │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│21. Другие врачи-специалисты │ │ │

└──────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┘