Приложение 15. Список кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией образовательного учреждения

Приложение 15

См. данную форму в MS-Word.

СПИСОК

КАНДИДАТОВ, ПРИЗНАННЫХ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

_____________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ НЕГОДНЫМИ К ПОСТУПЛЕНИЮ

НА УЧЕБУ В 200_ ГОДУ

┌───┬────────┬────────────┬───────┬─────────────┬────────────────┐

│ N │Фамилия,│Наименование│Диагноз│Развернутый │Статьи и графы │

│п/п│имя, от-│военно-вра- │военно-│диагноз во- │Расписания бо- │

│ │чество, │чебной ко- │врачеб-│енно-врачеб- │лезней и ТДТ │

│ │год рож-│миссии, про-│ной ко-│ной комиссии │(приложение 1, │

│ │дения, │водившей │миссии │образователь-│утвержденное │

│ │специ- │предвари- │при │ного учрежде-│приказом Минюста│

│ │альное │тельное ме- │направ-│ния Минюста │России │

│ │звание │дицинское │лении │России │от ____________ │

│ │ │освидетель- │на уче-│ │N ____ ); │

│ │ │ствование; │бу │ │дата и номер │

│ │ │дата возвра-│ │ │заключения выше-│

│ │ │та карты ме-│ │ │стоящей ВВК об │

│ │ │дицинского │ │ │утверждении ре- │

│ │ │освидетель- │ │ │шения о негод- │

│ │ │ствования, │ │ │ности к поступ- │

│ │ │исходящий │ │ │лению на учебу │

│ │ │номер │ │ │ │

├───┼────────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────────┴───────┴─────────────┴────────────────┘

Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия,

инициалы)

"__" ____________ 200_ г.