Приложение 6. Справка

Приложение 6

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА N ___

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения,

__________________________________________________________________

место службы, когда поступил на службу)

__________________________________________________________________

освидетельствован ____________ военно-врачебной комиссией ________

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

"__" ___________ 200_ г.

Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи ______________ графы _____ Расписания болезней

и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста

России от "__" __________ 2003 г. N _________) ___________________

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

М.П. подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _______________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________