Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ...

Приложение 14. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение 14

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО

В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ

ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Фамилия _________________________ Имя ____________________________

Отчество _________________________________________________________

Год рождения _____ Специальное звание ____________________________

__________________________________________________________________

Член семьи лица начальствующего состава, работник органов

уголовно-исполнительной системы __________________________________

(нужное записать)

Место службы (работы) ____________________________________________

__________________________________________________________________

Жалобы: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Краткий анамнез __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,

не имеет): _______________________________________________________

(нужное записать)

Результаты исследований:

Лабораторных _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Электрофизиологических ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Инструментальных и других ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего

состава и военнослужащих) ________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов

Хирург: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Терапевт: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Невропатолог: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Психиатр: ________________________________________________________

(в соответствии со справкой

__________________________________________________________________

психоневрологического диспансера)

__________________________________________________________________

Окулист: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оториноларинголог: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролог: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолог: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез): ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски): _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность

комиссии) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

М.П. подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _______________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение 13. Перечень медицинских противопоказаний к прохождению службы лицами начальствующего состава (для членов семьи лица начальствующего состава - к проживанию, для работников органов уголовно-исполнительной системы - к работе) в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом Приложение 15. Список кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией образовательного учреждения