Приложение N 8. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации (Форма)

Выдана ________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), год рождения)

в том, что он(она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с "__" ________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г. по поводу

__________________________________________________________________________,

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом _____________ Перечня увечий (ранений, травм,

контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов

принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу

в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих

специальные звания полиции, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к

___________________________________________________________________________

(тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________

(когда, где, при каких обстоятельствах

получено

___________________________________________________________________________

увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии _____________________________

(наименование комиссии)

от "__" __________ 20__ г. N ____

Председатель военно-врачебной комиссии _______________________ ___________

(инициалы, фамилия) (подпись)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(контактный телефон исполнителя)