Приложение N 3. Заявление (рапорт) о выплате страховой суммы (компенсации) (Форма)

Руководителю (командиру

(начальнику) _______________________

(наименование страховой

организации,

____________________________________

воинской части (организации)

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ________

___________________________________,

паспорт серия _____ N _____________,

___________________________________,

(кем и когда выдан)

телефон ____________________________

Заявление (рапорт)

о выплате страховой суммы (компенсации)

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы (компенсации)

в связи с _________________________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4

Федерального закона

___________________________________________________________________________

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ и дата его наступления)

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

___________________________________________________________________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись заявителя _________________________