Приложение № 3
к приказу Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 08.02.2023 № 21
Форма
Руководителю (командиру (начальнику)

(наименование страховой организации,

воинской части (организации)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

	,

паспорт серия		№		,	
	,
(кем и когда выдан)
телефон  

Заявление (рапорт)
о выплате страховой суммы (компенсации)
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы (компенсации) в связи с

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ и дата его наступления)
Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через  
(указываются наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

Дата		Подпись заявителя