Приложение № 2
к приказу Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 08.02.2023 № 21
Форма
Руководителю (командиру
(начальнику)  
(наименование страховой организации,

воинской части (организации)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  

	,

паспорт серия		№		,	
	,
(кем и когда выдан)
телефон  

Заявление
о выплате страховой суммы (компенсации) в случае гибели (смерти)
застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации
В связи с гибелью (смертью)  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
погибшего (умершего)
прошу рассмотреть вопрос о выплате мне,  
(указывается родственное отношение
	,
к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
страховой суммы (компенсации).
Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через  
(указываются наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации), установленные в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию выплачиваются в равных долях от страховой суммы (компенсации).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

Дата		Подпись заявителя		
В личном деле или иных учетно-послужных документах  
(фамилия и инициалы
погибшего (умершего)
имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному страхованию (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес проживания), в том числе:
супруг(а)  	;
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), полный почтовый адрес)
дети  	;
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дата рождения, полный почтовый адрес каждого)
мать  	;
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), полный почтовый адрес)
отец  	;
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), полный почтовый адрес)
другие родственники  
(степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),

основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации) в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)
Руководитель (начальник)
кадрового органа или органа комплектования  	
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.