Приложение N 11. Заключение о выплате (об отказе в выплате) компенсации (за исключением случая гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации) (Форма)

Заключение

о выплате (об отказе в выплате) компенсации (за исключением

случая гибели (смерти) лица, имеющего право

на получение компенсации)

В связи с _____________________________________________________________

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, воинская

должность (должность), воинское (специальное) звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего

(сотрудника, гражданина, уволенного с военной службы (со службы),

у которого наступил страховой случай)

В соответствии со справкой военно-врачебной комиссии __________________

(наименование

комиссии)

от "__" _______ 20__ г. N ___ в отношении _________________________________

(воинское (специальное) звание,

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

установлено, что в соответствии с разделом ______ Перечня увечий (ранений,

травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов

принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих

службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих

специальные звания полиции, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к

___________________________________________________________________________

(указывается, тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________

(указывается, когда, где, при каких

обстоятельствах получено)

___________________________________________________________________________

С учетом изложенного __________________________________________________

(указываются фамилия, инициалы военнослужащего

(сотрудника, гражданина, уволенного с военной

службы (со службы)

_____________________________ право на получение компенсации в соответствии

(указать: имеет или не имеет)

с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Приложения: _______________________________________________________________

(указываются документы, на основании которых

составлено заключение)