Приложение
к Положению о порядке признания жилых домов (жилых помещений) непригодными для проживания
АКТ
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания
№		от “		”		200		г.	
Наименование населенного пункта  	.

Комиссия, созданная в соответствии  
(решение органа исполнительной власти 

субъекта Российской Федерации)
	,

в составе:
руководителя комиссии  	,

представителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации  

	,

представителя(ей) органа(ов) местного самоуправления *  

	,
представителей органов архитектуры и градостроительства  

	,

представителя государственной жилищной инспекции  	,

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы  

	,

представителя государственной противопожарной службы  	,

представителей других органов  

при участии приглашенных экспертов  
(должность, организация, Ф.И.О.)

и приглашенного собственника жилищного фонда или уполномоченного собственника

произвела по заявлению  

	обследование жилого дома (жилого помещения)

по адресу  

с целью  

	.

Рассмотрев представленную документацию  
(представленная документация

перечисляется или приводится в приложении к акту)
и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на “		”		20		г.,	
комиссия установила следующее:
1.  
(общие сведения о жилом доме (жилом помещении),

кадастровый номер, год постройки, серия, 

этажность, инженерное оборудование жилого дома,

характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат (смежные, проходные,

изолированные), инженерное оборудование отдельного жилого помещения, 
	;
количество нанимателей, собственников и пр.)
2.  
(техническое состояние жилого дома (жилого помещения), причины и степень

выявленных отклонений от нормы, объем и характер повреждений)
	;

3.  
(меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
	.
нормальных условий проживания жильцов)
На основании вышеизложенного межведомственная комиссия считает, что жилой дом (жилое помещение) по адресу  

в населенном пункте  

согласно пункту 8 Положения о порядке признания жилых домов (жилых помещений) непригодными для проживания следует отнести к категории непригодных (пригодных) для проживания  
(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)
	.

Председатель межведомственной комиссии:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены межведомственной комиссии:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Приглашенные эксперты:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Приглашенный собственник жилищного
фонда или уполномоченный собственника:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Особые отметки:  
(сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)