Приложение. Акт об отнесении жилого дома (жилого помещения) к категории непригодного для проживания

АКТ

об отнесении жилого дома (жилого помещения)

к категории непригодного для проживания

N ___ от "__" _________ 20__ г.

Наименование населенного пункта _________________________________.

Комиссия, созданная в соответствии _______________________________

__________________________________________________________________

(решение органа исполнительной власти субъекта

_________________________________________________________________,

Российской Федерации)

в составе:

руководителя комиссии ___________________________________________,

представителя органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации _______________________________________________________,

представителя(ей) органа(ов) местного самоуправления <*> _________

_________________________________________________________________,

представителей органов архитектуры и градостроительства _________,

представителя государственной жилищной инспекции ________________,

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы

_________________________________________________________________,

представителя государственной противопожарной службы ____________,

представителей других органов ____________________________________

при участии приглашенных экспертов _______________________________

(должность, организация,

__________________________________________________________________

Ф.И.О.)

и приглашенного собственника жилищного фонда или уполномоченного

собственника _____________________________________________________

__________________________________________________________________

произвела по заявлению ___________________________________________

______________________ обследование жилого дома (жилого помещения)

по адресу ________________________________________________________

с целью __________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Рассмотрев представленную документацию ___________________________

(представленная

__________________________________________________________________

документация перечисляется или приводится в приложении к акту)

и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "__"

_________ 20__ г., комиссия установила следующее:

1. ___________________________________________________________

(общие сведения о жилом доме (жилом помещении),

__________________________________________________________________

кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,

__________________________________________________________________

инженерное оборудование жилого дома,

__________________________________________________________________

характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат

__________________________________________________________________

(смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование

_________________________________________________________________;

отдельного жилого помещения, количество нанимателей,

собственников и пр.)

2. ___________________________________________________________

(техническое состояние жилого дома (жилого помещения),

__________________________________________________________________

причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем

_________________________________________________________________;

и характер повреждений)

3. ___________________________________________________________

(меры, которые необходимо принять для обеспечения

_________________________________________________________________.

безопасности или нормальных условий проживания жильцов)

На основании вышеизложенного межведомственная комиссия

считает, что жилой дом (жилое помещение) по адресу _______________

__________________________________________________________________

в населенном пункте ______________________________________________

согласно пункту 8 Положения о порядке признания жилых домов (жилых

помещений) непригодными для проживания следует отнести к категории

непригодных (пригодных) для проживания ___________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)

Председатель межведомственной комиссии:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Приглашенные эксперты:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Приглашенный собственник жилищного фонда или

уполномоченный собственника:

_______________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

Особые отметки: __________________________________________________

(сведения о наличии особого мнения члена(ов)

комиссии)