Обследование проводится 1 раз в 3 - 6 мес: через 3 и 6 мес. после назначения терапии; далее каждые 6 мес. с целью контроля эффективности и безопасности терапии, выявления осложнений заболевания, сопутствующей патологии,

Жалобы и анамнез см. раздел 2.1.1.

Физикальное обследование см. раздел 2.1.2.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с целью выявления активности болезни и контроля безопасности патогенетических препаратов [11, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: показатели клинического анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть, в числе прочего, нежелательным проявлением лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином, и/или ГИБП, и/или иммунодепрессанта.

Лейкопения, агранулоцитоз наиболее часто развивается при применении Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина, #сульфасалазина** #тоцилизумаба**, реже - #канакинумаба**, ингибиторов ФНО-альфа, #метотрексата**.

Апластическая анемия может развиться на фоне лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом /колхицином.

При передозировке #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина может развиться - тяжелое угнетение костного мозга с лейкопенией тромбоцитопенией, коагулопатией.

Тромбоцитопения может развиваться на фоне длительного лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином, а также любым ГИБП и иммунодепрессантом.

- Рекомендуется снижение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в 2 раза, пропуск инъекции/инфузии ГИБП и/или инъекции/приема #метотрексата** или приема #сульфасалазина** (в течение 7 дней) всем пациентам при снижении числа тромбоцитов , числа нейтрофилов , в общем (клиническом) анализе крови с целью предотвращения прогрессирования цитопении [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через неделю. При наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови решить вопрос о коррекции терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом.

- Рекомендуется отмена #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта и/или ГИБП всем пациентам при снижении абсолютного числа нейтрофилов < 1,0 x 109/л и/или числа тромбоцитов < 100 x 109/л в общем (клиническом) анализе крови, с целью предотвращения прогрессирования цитопении [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Общий (клинический) анализ крови повторить через неделю.

- Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении с абсолютным числом нейтрофилов 1,0 x 109/л в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов [42, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: детям в возрасте < 1 года #филграстим** (LO3AA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

- Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора #филграстима** (LO3AA) 5 - 10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия (JO1) внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) с абсолютным числом нейтрофилов 1,0 x 109/л [42, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: детям в возрасте < 1 года #филграстим** (LO3AA) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение #филграстимом** (LO3AA) проводится в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.

- Рекомендуется продолжение лечения антибактериальными препаратами системного действия (JO1) всем пациентам с фебрильной нейтропенией (нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой) до купирования фебрильной лихорадки и нормализации лейкоцитарной формулы по данным общего (клинического) анализа крови [42, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется возобновить лечение #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП в той же дозе всем пациентам после восстановления числа нейтрофилов 1,5 x 109/л по данным общего (клинического) анализа крови с целью поддержания ремиссии ССЛ [30,4 2, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение коррекции терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах снижения числа клеток крови в общем (клиническом) анализе крови, с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение биохимического анализа крови общетерапевтического с определением уровня общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и связанного (конъюгированного) билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ, креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ крови, железа сыворотки крови, витамина B12 с целью контроля активности заболевания, функции печени, почек, поджелудочной железы, электролитного баланса в условиях проведения терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом [1, 2, 5, 11, 42, 44, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: повышение уровня креатинина и/или мочевины, и/или мочевой кислоты, и/или общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или К, и/или холестерина, и/или триглицеридов; повышение активности ЛДГ и/или АЛТ, и/или АСТ, и/или ГГТ, и/или ЩФ, и/или амилазы может быть нежелательным проявлением лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом.

Дефицит витамина B12 может быть следствием токсического действия #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

Постепенное повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, холестерина, снижение уровня общего белка, альбумина сыворотки крови может свидетельствовать о развитии почечной недостаточности вследствие амилоидоза.

Быстрое нарастание уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия сыворотки крови в сочетании с олиго-, анурией может свидетельствовать о развитии острой почечной недостаточности вследствие передозировки #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

- Рекомендуется временная отмена #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам при повышении уровня АЛТ, АСТ в сыворотке крови 1,5 раза выше верхней границы нормы и/или повышении уровня общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и/или связанного (конъюгированного) билирубина, и/или мочевины, и/или креатинина, и/или мочевой кислоты и/или другого (их) биохимического (их) показателя (ей) выше верхней границы нормы [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. Повторить биохимический анализ крови общетерапевтический через неделю.

- Рекомендуется возобновление терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам в той же дозе после нормализации показателей биохимического анализа крови общетерапевтического с целью поддержания ремиссии ССЛ [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение коррекции терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при наличии данных о повторных эпизодах повышения биохимического(их) показателя(ей) с целью контроля нежелательных явлений на фоне терапии [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение уровня иммуноглобулинов крови, содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; СРБ, прокальцитонина в сыворотке крови всем пациентам с целью контроля активности заболевания, нежелательных явлений терапии ингибиторами ФНО-альфа, острого воспалительного ответа, в условиях проведения лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом [57 - 59, 69, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае неактивной стадии болезни/ремиссии уровень всех маркеров воспаления (СРБ, прокальцитонин, ферритин) сыворотки крови, а также иммуноглобулинов крови соответствует референсным значениям. Снижение уровня иммуноглобулинов развивается при вторичном иммунодефицитном состоянии. Нарастание уровня антител к антигенам ядра клетки и/или антител к двуспиральной ДНК наблюдается в условиях лечения ингибиторами ФНО-альфа и свидетельствует о развитии волчаночно-подобного синдрома.

При развитии волчаночно-подобного синдрома ингибиторы ФНО-альфа отменяются, проводится переключение на ГИБП с другим механизмом действия.

Нарастание уровня СРБ может свидетельствовать о развитии обострения заболевания и/или инфекционного осложнения, повышение уровня СРБ и прокальцитонина сыворотки крови - о развитии острого воспалительного ответа (сепсиса).

При развитии инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия.

При назначении антибактериальной терапии прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекция/прием иммунодепрессанта, пропускается. Прием ранее назначенных ГКС перорально, следует продолжить. Лечение #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется в той же дозе после окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется при снижении уровня иммуноглобулинов крови у пациентов, получающих #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант, назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 400 мг/кг, при недостижении достаточного уровня иммуноглобулинов в дозе 500 мг/кг с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и профилактики развития инфекционных осложнений [193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с лихорадкой проведение комплекса исследований с целью исключения сепсиса (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, уровень СРБ сыворотки крови, уровень прокальцитонина крови, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева, определение чувствительности к антибактериальным препаратам, тромбоэластография, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); КТ органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, ЭхоКГ, МРТ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства) в соответствии с клиническими рекомендации по лечению сепсиса у детей [45, 47, 48, 68, 78, 78, 101, 102, 194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится пациентам с фебрильной, гектической лихорадкой, лейкоцитозом/лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением уровня СРБ и прокальцитонина сыворотки крови, несвязанными с активностью ССЛ.

- Рекомендуется при развитии сепсиса назначение сначала эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем внутривенно антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH); другие антибактериальные препараты (JO1XX); антибиотики гликопептидных структур (J01XA); другие аминогликозиды (J01GB); макролиды (J01GB)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) по чувствительности микрофлоры в сочетании с #иммуноглобулином человека нормальным (JO6BA) ж в дозе 400 мг/кг/курс в соответствии с клиническими рекомендация по лечению сепсиса у детей [78, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вне возрастных показаний антибактериальные препараты системного действия (JO1) назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

При развитии сепсиса прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

При нарастании активности ССЛ проводится пульс-терапия #метилпреднизолоном (см. выше) и/или назначается (повышается) доза ГКС для перорального приема (см. выше). Лечение #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется возобновление терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии всем пациентам с целью поддержания ремиссии ССЛ [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови, протромбинового (тромбопластиновое) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон Виллебранда в крови, пациентам с сепсисом, ГФС с целью оценки состояния системы гемостаза [45 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для сепсиса и ГФС характерны гиперкоагуляция с последующим развитием гипокоагуляции (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ДВС).

Развитие коагулопатии характерно для передозировки #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

- Рекомендуется проведение тромбоэластографии пациентам с ГФС, сепсисом, признаками тромбоза и гипокоагуляции с целью определения тактики антикоагулянтной терапии [101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение антитромботических средств (B01A): препаратов из группы гепарина (B01B), антиагрегантов кроме гепарина (B01AC), антифибринолитических средств (B02A), прямых ингибиторов фактора Xa (B01AF) при развитии коагулопатии, внутрисосудистого диссеминированного свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластограммы [45, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: вне возрастных показаний антитромботические средства (B01A) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови (BO5A) в соответствии с международными рекомендациями при развитии коагулопатии потребления/кровотечения [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Всем пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями рекомендуется проведение иммунофенотипирования периферической крови с целью выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) [58, 70].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: снижение уровня субпопуляций T и/или B-лимфоцитов, и/или натуральных киллеров свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицитного состояния в условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом.

- Рекомендуется определение ДНК вирусов Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови (количественное исследование), слюне и моче всем пациентам, получающим #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС, с клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов/интерстициальной пневмонией с целью выявления активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, резвившегося в условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам, получающим #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС, с клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов с целью выявления/исключения активной цитомегаловирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося в условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС c клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов, с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС, с клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам, получающим Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС с клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов, с целью выявления/исключения активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции как инфекционного осложнения, развившегося условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в крови с целью всем пациентам, получающим #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС с клиническими проявлениями инфекции семейства герпесвирусов, с целью выявления/исключения активной герпетической инфекции как инфекционного осложнения, условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение #ацикловира** (JO5AB) в дозе 200 мг в сутки перорально в 5 приемов (не более 1000 мг/сутки) детям в возрасте старше 2 лет или в дозе 5 - 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов при развитии локальной герпетической инфекции; назначение #ацикловира** в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте <1 года; в дозе 500 мг/м2 внутривенно каждые 8 часов у детей в возрасте 1 года при развитии Herpes zoster в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению герпесвирусных инфекций у детей, в том числе имеющих иммунокомпрометированный статус [179, 187, 197 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #ацикловир** (JO5AB) у детей в возрасте <3 лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. Лечение ацикловиром** проводится в течение 7 - 10 дней до полного исчезновения герпетических высыпаний.

- Рекомендуется назначение #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов при развитии цитомегаловирусной инфекции или #ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов при развитии Эпштейна-Барр вирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [179, 187, 200 - 202].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #ганцикловир** (JO5AB) у детей в возрасте < 12 лет назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

- Рекомендуется временная отмена #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам при развитии инфекции, вызванной герпес-вирусами [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП прекращается на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

- Рекомендуется возобновление терапии #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии [30, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (очаговая проба с туберкулином, с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови, КТ органов грудной полости) всем пациентам, получающим #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессанты в сочетании (или без) с ГКС, не реже 2 раз в год [103, 104, 112, 203, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется отмена #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула > 5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма, и/или поражения легких, и/или внутригрудных лимфатических узлов [103, 104, 112, 203, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с выявленной положительной внутрикожной пробой с туберкулином (папула > 5 мм) и/или повышением уровня интерферона-гамма и/или поражения легких и/или внутригрудных лимфатических узлов [103, 104, 112, 203, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется назначение ГКС перорально всем пациентам при развитии обострения ССЛ на время проведения специфической противотуберкулезной терапии [103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вопрос о возобновлении терапии #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и выборе ГИБП и/или иммунодепрессанта решается после окончания специфической химиотерапии и консультации врача-фтизиатра.

- Рекомендуется возобновление терапии #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам после завершения специфической противотуберкулезной терапии и консультации врача-фтизиатра [103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вопрос о продолжении терапии ГИБП решается в индивидуальном порядке.

- Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови для выявления инфицированности бактериями кишечной группы, развившейся в условиях лечения #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [205].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов A и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови всем пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГИБП в сочетании (или без) с ГКС в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению кишечной инфекции у детей [205].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Лечение #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител класса M (IgM) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, всем пациентам с целью выявления инфицированности микоплазмами и хламидиями, резвившейся в условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС [30, 42, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение этиотропной терапии при выявлении антител классов A и M в диагностическом титре, а также антител класса G в высоком титре к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis), к хламидии птичьей (C. psittaci) в крови всем пациентам, получающим #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС, в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению микоплазменной и хламидийной инфекции у детей [30, 42, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на весь период лечения антибиотиками. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

Лечение #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после снижения лабораторных маркеров инфекции и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки всем пациентам с целью выявления контаминации носоглотки патогенными или условно патогенными микроорганизмами, резвившейся в условиях лечения #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантами в сочетании (или без) с ГКС [30, 42, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении контаминации носоглотки патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами проводится консультация оториноларинголога для решения вопроса о санации.

При отсутствии клинических проявлений терапия #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом не прекращается.

При наличии воспалительных изменений в носоглотке проводится антибактериальная терапия. Прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения противовирусной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. Лечение #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче [1, 3 - 5, 11, 44, 51, 62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным явлением лечения #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или #метотрексатом**.

При развитии микрогематурии #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или #метотрексат** отменяются. Введение ГИБП следует продолжить.

Лечение #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или #меторексатом** возобновляется после купирования гематурии. Доза #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или #метотрексата** снижается в 2 раза. При повторном эпизоде гематурии #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или #метотрексат** отменяются и проводится коррекция терапии.

Наличие протеинурии > 500 мг/сут может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.

- Рекомендуется проведение комплекса исследований функции почек и комплекса исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности пациентам с клиническими/лабораторными признаками нефротического синдрома и/или почечной недостаточности, и/или длительностью заболевания более 5 лет, и/или при наличии протеинурии > 500 мг в сутки с целью определения степени поражения почек [1, 2, 5, 11, 27, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение биопсии почки с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата пациентам с клиническими/лабораторными/УЗ признаками поражения почек и/или почечной недостаточностью, и/или при наличии протеинурии > 500 мг в сутки с целью выявления/исключения амилоидоза почек [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется регистрация ЭКГ с целью контроля состояния функции сердца [2, 18 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится всем пациентам. У пациентов с ремиссией ССЛ патологические изменения по данным ЭКГ не выявляются.

При передозировке #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина возможно снижение сократимости миокарда, подъем сегмента S-T.

- Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма с целью выявления аритмии [206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным электрокардиографии.

- Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления пациентам с артериальной гипертензией с целью выявления отклонений артериального давления от нормы и разработки стратегии гипотензивной терапии [207].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение комплексного УЗИ внутренних органов с целью выявления/исключения патологических изменений [1, 2, 4, 5, 30, 31, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится всем пациентам. Включает УЗИ органов брюшной полости, почек. При обследовании могут выявляться: незначительное увеличение печени, дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в поджелудочной железе, утолщение стенок желчного пузыря, утолщение стенок желудка, кишечника. Все изменения могут быть связаны с нежелательными явлениями лекарственных препаратов.

При развитии амилоидоза - выявляются УЗ-признаки отложения амилоида в почках (большая сальная почка, обеднение почечного кровотока, амилоидная сморщенная почка).

- Рекомендуется проведение ЭхоКГ всем пациентам с целью контроля функции сердца, выявления поражения миокарда, перикарда, эндокарда [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: проводится всем пациентам. У пациентов с ремиссией ССЛ патологические изменения по данным ЭхоКГ не выявляются.

При длительном течении заболевания возможно развитие диастолической дисфункции, признаков легочной гипертензии.

- Рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией желудка/12-перстной кишки с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям с определением Helicobacter pylori всем пациентам с диспепсическими явлениями, пациентам, получающих НПВП и/или ГКС, и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также с целью контроля эффективности ранее проводившейся терапии по поводу воспалительных гастропатий [37 - 40, 208, 209].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диспепсические расстройства (снижение аппетита, диарея, тошнота, рвота, боль в животе, синдром мальабсорбции) могут развиться при передозировке #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

В случае развития диспепсических расстройств необходимо провести дифференциальный диагноз с воспалительными гастропатиями. #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин целесообразно отменить. При исключении воспалительных гастропатий возобновить прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина после купирования диспепсических явлений. Дозу #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина снизить в два раза. При непереносимости #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина решить вопрос о коррекции терапии.

- Рекомендуется назначение препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (A02B) при выявлении рефлюксной болезни и/или воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессов в пищеводе и/или желудке, и/или 12-перстной кишки по данным ЭГДС в соответствии с клиническими рекомендации по лечению воспалительной гастропатии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в соответствии с международными рекомендациями [209].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на время проведения противовоспалительной терапии прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются, прием ранее назначенных ГКС следует продолжить.

Возобновление лечения #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом проводится после окончания противовоспалительной терапии.

- Рекомендуется проведение эрадикационной терапии с назначением ингибиторов протонного насоса (A02BC), антибактериальных препаратов системного действия (JO1), висмута трикалия дицитрата** при воспалительной гастропатии, эрозивных и/или язвенных процессах в желудке и/или 12-перстной кишке, ассоциированных с Helicobacter pylori, в соответствии с клиническими рекомендациями с целью устранения контаминации слизистой оболочки желудка и/или 12-перстной кишки H.pylori для обеспечения условий для заживления язв и других повреждений слизистой [210].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: эрадикационная терапия вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте 15 лет.

- Рекомендуется временная отмена #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП всем пациентам на время проведения эрадикационной терапии [30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: прием ранее назначенных ГКС следует продолжить. Возобновление лечения #Безвременника осенним семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП проводится после окончания эрадикационной терапии.

- Рекомендуется проведение колоноскопии с биопсией с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата пациентам с абдоминальным синдромом с целью выявления/исключения осложнений ССЛ и сопутствующих заболеваний кишечника [37, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится при появлении нетипичной для ССЛ кишечной симптоматики (затяжная диарея, боли в животе, примесь крови и гноя в кале) для исключения ВЗК, а также длительности заболевания более 5 лет и/или при наличии протеинурии > 500 мг в сутки.

- Рекомендуется проведение МРТ пораженных суставов пациентам с хроническим артритом с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям с целью контроля эффективности терапии [5, 11, 30, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости всем пациентам с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям с целью исключения пневмонии, туберкулеза [85, 86, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при лечении ГИБП, особенно в сочетании с иммунодепрессантами и ГКС, может развиваться пневмония (интерстициальная, очаговая, долевая, полисегемнтарная).

Интерстициальная пневмония развивается на фоне применения #канакинумаба**, тоцилизумаба**, редко - на фоне лечения ингибиторами ФНО-альфа.

Интерстициальную пневмонию следует заподозрить при появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки, сухого кашля/кашля с незначительным количеством мокроты/ одышки, крепитаций/ослабления дыхания при аускультации.

Очаговая или долевая пневмония чаще развивается при применении #тоцилизумаба**, ингибиторов ФНО-альфа, реже - #канакинумаба**.

Для пневмонии, развивающейся в условиях лечения #тоцилизумабом**, реже ингибиторами ФНО-альфа характерны субфебрильная лихорадка или ее полное отсутствие, скудная клиническая картина, отсутствие повышения острофазовых показателей воспаления: СОЭ, числа лейкоцитов крови, уровня СРБ сыворотки крови.

Очаговую пневмонию следует заподозрить при появлении сухого/влажного кашля/подкашливания.

Инфильтративные изменения в легких могут развиться при передозировке #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина.

- Рекомендуется проведение бронхоскопии с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной клетки [85, 86, 103 - 107, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелиальные) всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [103 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной клетки с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [103 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной клетки с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [106 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется определение маннана, галактоманнана в лаважной жидкости и в крови всем пациентам с признаками пневмонии по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологии пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [10 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [106 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [105 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) с дифференциацией вида в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [103 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex) в крови с целью всем пациентам при выявлении интерстициальных и/или очаговых, и/или инфильтративных изменений в легких по данным КТ органов грудной полости с целью выявления этиологического фактора пневмонии и решения вопроса о проведении этиотропной терапии [30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется до выявления этиологического фактора пневмонии назначение эмпирической антибактериальной терапии: #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в комбинации с антибактериальными препаратами системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH), другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) в соответствии с рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей [179, 211].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечение #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной КТ органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется временная отмена терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП всем пациентам при подозрении/развитии пневмонии [30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лечение #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом, и/или ГИБП прекращается на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить.

- Рекомендуется возобновление терапии #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или иммунодепрессантом и/или ГИБП всем пациентам не ранее, чем через 1 неделю после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной КТ органов грудной полости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям и окончания антибактериальной терапии [30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется при развитии пневмоцистной пневмонии назначение ГКС внутривенно, #ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 3,75 - 5,0 мг/кг/массы тела/введение (15 - 20 мг/кг/сут) (по триметоприму) внутривенно каждые 6 часов в соответствии с международными рекомендациями по лечению иммунокомпрометированных детей [179, 187, 212].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #ко-тримоксазол** (JO1EE) вне возрастных показаний назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. При появлении признаков дыхательной недостаточности пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечение #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной КТ органов грудной клетки с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям и окончания антибактериальной терапии назначение/коррекция терапии проводится после купирования клинических рентгенологических и лабораторных признаков интерстициальной пневмонии.

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE); карбапенемы (JO1DH), другие антибактериальные препараты (JO1X)) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) при развитии очаговой или долевой пневмонии, или полисегментарной пневмонии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению пневмонии у иммунокомпрометированных детей [211].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

Прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина и/или введение ГИБП, и/или инъекции/прием иммунодепрессанта прекращаются на время проведения антибактериальной терапии. Прием ранее назначенных ГКС перорально следует продолжить. Лечение #Безвременником осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, и/или иммунодепрессантом возобновляется не раньше, чем через 1 неделю после полного купирования пневмонии по данным лабораторных исследований, контрольной КТ органов грудной клетки с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и окончания антибактериальной терапии.

- Рекомендуется проведение рентгенографии/КТ суставов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам с активным хроническим артритом с целью определения степени костно-хрящевой деструкции [5, 11, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится не чаще 1 раза в 12 мес.

- Рекомендуется рентгенденситометрия всем пациентам, получающим или получавшим ГКС, с целью выявления остеопении/остеопороза в соответствии с клиническими рекомендация по диагностике и лечению вторичного остеопороза у детей [213, 214].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение препаратов кальция и витамина D и его аналогов пациентам с остеопенией/остеопорозом [213, 214].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение бисфосфонатов (M05BA) в сочетании с препаратами кальция и витамином D и его аналогами (A11CC) пациентам с остеопорозом в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению вторичного остеопороза у детей [201, 213, 214].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение #памидроновой кислоты пациентам < 1 года в дозе 0,5 мг/кг в/в каждые 2 месяца, пациентам в возрасте 1 - 2 лет в дозе 0,25 - 0,5 мг/кг/сутки в/в в течение 3 дней каждые 3 месяца, пациентам в возрасте 2 - 3 лет в дозе 0,375 - 0,75 мг/кг/сут в/в в течение 3 дней каждые 3 месяца, пациентам старше 3 лет в дозе 0,5 - 1 мг/кг/сут в/в в течение 3-х дней каждые 4 месяца (максимальная доза 60 мг/введение) или #алендроновой кислоты** в дозе 1 - 2 мг/кг/нед перорально, пациентам с массой тела < 40 кг в дозе 5 мг/сут или 35 мг/нед, пациентам с массой тела > 40 кг в дозе 10 мг/сут или 70 мг/нед (максимальная доза 70 мг/нед), или #золедроновой кислоты** в дозе 0,0125 - 0,05 мг/кг/введение в/в каждые 6 - 12 месяцев (максимальная доза 4 мг) или #ибандроновой кислоты** в дозе 3 мг/введение в/в 1 раз в 3 месяца или в дозе 150 мг перорально 1 раз в месяц с целью лечения остеопороза [201, 213 - 216].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: бисфосфонаты (M05BA) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей, детей в возрасте 15 лет.

- Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с микроскопическим исследованием, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследованием физических свойств спинномозговой жидкости, серологическим исследованием всем пациентам с симптомами поражения ЦНС с целью исключения/подтверждения патологических изменений [78, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится пациентам с ССЛ с проявлениями со стороны ЦНС (головные боли, рецидивирующие менингиты или менингоэнцефалиты) и получающим ГИБП для контроля переносимости лечения и выявления его осложнений.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам с признаками поражения ЦНС не реже 1 раза в год с целью оценки динамики изменений [30, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам с целью выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов и решения вопроса об их санации для профилактики инфекционных осложнений в условиях лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином и/или ГИБП, /или иммунодепрессантом в сочетании (или без) с ГКС с целью оценки эффективности санации ЛОР органов у пациентов, у которых она проведена [1, 3, 5, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского стоматолога первичный всем пациентам, получающим #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин и/или ГИБП, и/или иммунодепрессант в сочетании (или без) с ГКС, с целью определения состояния ротовой полости, решения вопроса о ее санации или оценки ее эффективности [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при передозировке #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина возможно развитие боли в полости рта. При появлении этого симптома #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин необходимо отменить.

Возобновить прием #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина после купирования болевого синдрома. Дозу #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина снизить в 2 раза. При повторном эпизоде боли в ротовой полости колхицин отменить и решить вопрос о коррекции терапии.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с обязательной биомикроскопией глаза всем пациентам с целью выявления патологических изменений [2, 3, 5, 11, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с увеитом и его осложнениями, а также с осложненной стероидной катарактой проводится контроль эффективности терапии и решение вопроса о необходимости оперативного лечения.

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача детского кардиолога первичный пациентам с поражением сердца и/или артериальной гипертензией с целью решения вопроса о проведении кардиотропной и/или гипотензивной терапии [36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный всем пациентам с положительными результатами очаговой пробы с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или очаговыми, инфильтративными изменениями в легких с целью решения вопроса о проведении химиопрофилактики или противотуберкулезной химиотерапии [112, 203].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный пациентам с эндокринологической патологией с целью контроля эффективности терапии [2, 3, 5, 11, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный пациентам с дефицитом массы тела, амиотрофией, остеопенией/остеопорозом, конституциональным ожирением и синдромом Кушинга, стероидным диабетом с целью разработки индивидуальной программы диетического питания и рекомендаций по пищевому поведению в амбулаторных условиях [11, 30, 31, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога ортопеда первичный пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине, а также с целью решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов [1, 3, 5, 10, 30, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный пациентам с поражением почек с целью решения вопроса о проведении терапии [1, 3 - 5, 11, 32, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный пациентам с поражением почек с целью оценки эффективности проведенной терапии [1, 3 - 5, 11, 32, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с неврологической симптоматикой, психотическими реакциями с целью решения вопроса о проведении терапии [1, 3 - 5, 10, 11, 32, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на фоне лечения #Безвременника осеннего семян экстрактом/колхицином возможно развитие депрессии, периферических невритов, невропатии; при передозировке - судорог, восходящего паралича, угнетения дыхания.

При развитии неврологической симптоматики и исключении других причин #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин необходимо отменить и решить вопрос о коррекции терапии (см. выше).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный пациентам с неврологической симптоматикой, психотическими реакциями с целью оценки эффективности проведенной терапии [1, 3 - 5, 10, 11, 32, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; для достижения психологической адаптации в социуме [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта первичный пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки программы физиотерапевтических процедур в рамках программы медицинской реабилитации [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный пациентам после программы физиотерапевтических процедур в рамках программы медицинской реабилитации с целью оценки ее эффективности [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК первичный пациентам с функциональной недостаточностью с целью разработки комплекса ЛФК в рамках программы медицинской реабилитации [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с функциональной недостаточностью с целью восстановления функциональной способности [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по ЛФК повторный всем пациентам с функциональной недостаточностью после окончания программы медицинской реабилитации с целью оценки ее эффективности [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение оценки эффективности патогенетической терапии по FMF50, индексу активности аутовоспалительных заболеваний (AIDAI) через 3 месяца после начала/коррекции терапии и далее каждые 6 месяцев; тяжести заболевания по Международному индексу тяжести (ISSF) ССЛ - 1 раз в 6 месяцев, индекса повреждения (ADDI) - 1 раз в год [133, 165 - 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Контроль эффективности терапии - см. Приложения Г4 - Г8