Приложение N 6. Сведения об источниках средств избирательного залога, внесенного кандидатом, политической партией, избирательным блоком (Форма N 6)

В окружную избирательную комиссию Бирского

------------------------------------------

(наименование избирательной комиссии)

одномандатного избирательного округа N 119

------------------------------------------

СВЕДЕНИЯ

об источниках средств избирательного залога,

внесенного кандидатом, политической партией,

избирательным блоком

Кандидат (политическая партия, избирательный блок)

Иванов Иван Иванович

------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя и отчество кандидата, наименование и номер

Бирский одномандатный избирательный округ N 119,

------------------------------------------------------------------

одномандатного избирательного округа, наименование

субъекта Российской Федерации

Московская область счет N 000000000000000000000

------------------------------------------------------------------

или наименование политической партии,

избирательного блока)

┌───┬─────────────────────┬───────────────────────┬──────────────┐

│ N │Источники поступления│Обязательные реквизиты,│Сумма в рублях│

│п/п│средств избирательно-│идентифицирующие пере- │ │

│ │го залога (жертвова- │числение средств │ │

│ │тели) │ │ │

├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

├───┴─────────────────────┴───────────────────────┴──────────────┤

│ Примеры заполнения формы │

├───┬─────────────────────┬───────────────────────┬──────────────┤

│ 1 │Сидоров Сидор Сидоро-│г. Одинцово, ул. Неде- │ 5000 │

│ │вич │лина, 5, кв. 35 │ │

│ │ │25.10.1946 г.р. │ │

├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┤

│ 2 │ОАО "ЛУЧ" │р/с │ 800000 │

│ │ │30002985701111876567 │ │

│ │ │Мурманский траловый фл.│ │

│ │ │КБ "Мурман" в ОПЕРУ │ │

│ │ │Мосбизнесбанка г. Моск-│ │

│ │ │вы │ │

├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┤

│ 3 │Иные средства избира-│ - │ 95000 │

│ │тельного фонда │ │ │

├───┴─────────────────────┴───────────────────────┼──────────────┤

│ Итого: │ 900000 │

└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

И.И. Иванов

Кандидат ----------------------------------

(инициалы, фамилия, подпись, дата)

(Уполномоченные представители

политической партии,

избирательного блока:

с правом первой подписи __________________________________

(инициалы, фамилия, подпись, дата)

с правом второй подписи) __________________________________

(инициалы, фамилия, подпись, дата)