Приложение к сертификату на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, если они являются лекарственными препаратами для медицинского применения

1. Наименование заявителя, ИНН, ОГРН

3. Наименование и адрес места нахождения производителя, страна

4. Наименование и адрес места нахождения грузополучателя, страна

Код ОКПО грузополучателя (при наличии)

5. Наименование и адрес места нахождения импортера, страна (в случае осуществления вывоза)

2. Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

Код ОКПО юридического лица

6. Сроки ввоза (вывоза):

7. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N _____ от _____; Срок действия до ________/Договор комиссии (если заявителем является юридическое лицо - комиссионер) N ________ от _________; Срок действия до ___________

8. Код ТН ВЭД ЕАЭС и классификационный N СМТК ООН

9. Страна, из которой (в которую) осуществляется ввоз (вывоз)

10. Вид транспорта или способ отправки:

11. Сведения о лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (регистрационный номер, дата регистрации) N _______ от ___________

12. Цель ввоза (вывоза):

13. Предполагаемое место и время пересечения таможенной границы Российской Федерации (таможенной границы Евразийского экономического союза)

14. Сведения о ввозимых (вывозимых) наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах

N п/п

Название наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора

Торговое наименование лекарственного препарата для медицинского применения

Международное непатентованное наименование (при наличии)

Лекарственная форма, дозировка, упаковка

Единица измерения

Количество наркотического средства, психотропного вещества или прекурсора в конкретной партии

Документ, подтверждающий качество при ввозе (вывозе)