3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Рекомендуется хирургическое лечение доброкачественных остео- и хондрогенных опухолей носа и ОНП, которое выполняется с использованием эндоназального, наружного (экстраназального) и комбинированного доступов. Определенные ограничения эндоскопических вмешательств обычно связаны с большими размерами и/или труднодоступной локализацией опухоли. При значительной распространенности новообразования используются экстраназальные доступы - транспалатинный, боковая ринотомия, краниофациальная резекция, срединный декортикационный доступ (midfacial degloving) и др. Выбор способа хирургического вмешательства определяется уровнем подготовки врача-хирурга, наличием соответствующего инструментария и оборудования. Повышение эффективности и безопасности вмешательства в этих случаях достигаются применением навигационного оборудования [28, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Остеома. Рекомендуется для удаления остеомы применять эндоназальный (эндоскопический), наружный и комбинированный доступы. Способ хирургического вмешательства зависит от размеров и места прикрепления опухоли к стенке пазухи. Наружный доступ отличается известной травматичностью, может сопровождаться послеоперационным эстетическим дефектом, парестезиями, прозопалгией [73, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. Определение показаний к эндоскопическому удалению остеомы лобной пазухи, в зависимости от локализации, степени распространенности опухоли и анатомических особенностей лобной пазухи систематизированы A.G. Chiu et al., 2005 (таблица 1) [72].

Предпочтительными для эндоскопического удаления являются остеомы 1 и 2 степени. Более поздние клинические наблюдения продемонстрировали возможность успешного эндоскопического удаления опухолей 3 и 4 степеней [39, 40, 68, 69]. Достоинства эндоскопического и наружного способов объединяет комбинированный доступ.

Таблица 1

Классификация остеом лобной пазухи (по A.G.Chiu et al., 2005)

Относительным ограничением эндоскопического удаления остеомы, связанным, главным образом, с длительностью вмешательства, являются большие остеомы, локализованные в задневерхних отделах лобной пазухи. Эндоскопический способ не показан при локализации остеомы на передней, а также нижней стенке латеральных отделов лобной пазухи.

Интраорбитальное и интракраниальное распространение остеомы не считается абсолютным противопоказанием к эндоскопическому удалению опухоли [28].

Рецидив остеомы наблюдается редко, а период его возникновения, как правило, достаточно длителен (5 - 8 лет) [75].

При небольших бессимптомных остеомах рекомендуется придерживаться выжидательной тактики. По некоторым данным, к операции следует прибегать при остеомах, заполняющей более 50% объема пазухи [76].

Остеобластома. Рекомендуется хирургическое удаление опухоли. Как и при операциях по поводу остеомы, при выборе способа хирургического удаления остеобластомы - эндоназальный (эндоскопический), наружный, комбинированный - следует учитывать локализацию, размеры и место прикрепления опухоли к стенке пазухи. Радикальное удаление остеобластомы, как правило, приводит к полному излечению - отсутствие рецидивов заболевания отмечается в течение 5 - 15 лет наблюдения после хирургического вмешательства [19, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. Трудности хирургического лечения остеобластомы, как и других доброкачественных остеогенных опухолей, в педиатрической практике обусловлены наличием ограничений, связанных с продолжающимся развитием костей черепа в детском возрасте. По некоторым данным, у детей (средний возраст пациентов 14 лет) частота рецидивов остеобластомы может достигать 32% [77]. Описан случай малигнизации остеобластомы после лучевой терапии [78].

Фиброзная дисплазия. Показаниями к хирургическому вмешательству являются выраженность костной деформации, возраст пациента и ограниченная распространенность изменений. В связи с вероятностью регресса заболевания рекомендуется выжидательная тактика с постоянным наблюдением и периодическими КТ-исследованиями [79, 102, 103]. Для профилактики патологических переломов и боли может быть рекомендована медикаментозная терапия бифосфонатами, однако при этом существует риск развития остеонекроза челюсти [80, 114]. При синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта также возможна медикаментозная терапия для купирования соответствующих эндокринных нарушений [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий. В литературе описано несколько серий успешного эндоскопического удаления фиброзной дисплазии носа и ОНП. Эндоскопическая хирургия показана для облегчения симптомов ассоциированного с фиброзной дисплазией риносинусита, а также для декомпрессии зрительного нерва. Сообщается о применении при фиброзной дисплазии декортикации костных стенок верхнечелюстной пазухи [82], однако эффективность этого лечения требует доказательств из-за небольшого количества оперированных этим методом пациентов.

Аневризматическая костная киста. Рекомендуется хирургическое удаление опухоли. Объем и способ вмешательства зависит от локализации и распространенности аневризматической костной кисты и может варьировать от пункции полости кисты до кюретажа и резекции пораженного участка кости. [83, 104, 105, 115].

Комментарии: Учитывая анатомо-топографические особенности локализации (на основании черепа, в околоносовых пазухах), а также интенсивное кровоснабжение опухоли, рекомендуется предоперационная эмболизация питающих сосудов [106]. Лучевая терапия возможна, однако нежелательна из-за риска малигнизации аневризматической костной кисты (трансформации в саркому) [84]. Рецидивы заболевания могут возникать в 10 - 30% случаев [85], чаще - в течение первых двух лет после лечения [86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Оссифицирующая фиброма. Рекомендуется хирургическое удаление опухоли. Важным условием эффективного лечения и профилактики рецидива является возможно более раннее и полное удаление оссифицирующей фибромы. В зависимости от локализации и размеров опухоли при ее удалении используются краниофациальная резекция, латеральная ринотомия, среднелицевой декортикационный доступ (midfacial degloving), а также эндоскопическая диссекция опухоли [87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. Частота рецидивирования ювенильной оссифицирующей фибромы, даже при полном удалении новообразования, достигает 30%. Риск возникновения рецидива может сохраняться на протяжении длительного - спустя 18 лет после удаления оссифицирующей фибромы - периода, что свидетельствует о необходимости продолжительного послеоперационного наблюдения. Попытки лучевой терапии оссифицирующей фибромы оказались неэффективными и потенциально опасными из-за вероятности малигнизации опухоли [88].

Гигантоклеточная опухоль. Рекомендуется хирургическое удаление опухоли [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий. Частота рецидивов зависит от распространенности процесса. Из-за относительно небольшого количества наблюдений гигантоклеточной опухоли носа и ОНП данные о частоте рецидивов заболевания этой локализации отсутствуют, тем не менее, за такими больными необходимо длительное динамическое наблюдение. При локализации, ограничивающей возможность радикального удаления опухоли, или требующей инвалидизирующего вмешательства может быть рекомендована лучевая терапия [90, 107].

Хондрома. Рекомендуется хирургическое удаление опухоли. Это связано с потенциальной опасностью малигнизации опухоли, а также прогрессирующей компрессией и разрушением стенок полости носа, параназальных синусов, орбиты, основания черепа. С учетом перечисленных обстоятельств, предпочтение может отдаваться эндоскопическому удалению хондромы полости носа, или, при распространении опухоли в верхнечелюстную пазуху и орбиту - гайморотомии по Денкеру. Радикальное удаление распространенной хондромы носа и ОНП может быть затруднено возникающими в процессе операции осложнениями, в частности кровотечением. В некоторых случаях при хондроме этой локализации прибегают к чрезнебному, или наружному (боковая ринотомия) подходу. Хондрома носовых костей может быть успешно удалена доступом, используемым при наружной ринопластике [92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Хондромиксоидная фиброма. Рекомендуется хирургическое удаление. Кюретаж опухоли дает положительный эффект в 80% случаев, рецидив обычно связан с недостаточно радикальным удалением новообразования [94, 108]. Однако и после радикальной операции описаны случаи многократного рецидивирования хондромиксоидной фибромы. Меньшая частота рецидивов наблюдается при иссечении опухоли единым блоком (en bloc excision), однако такая операция отличается травматичностью [95, 109]. Большинство авторов сходятся во мнении, что предпочтительной является широкая эксцизия - эндоскопическая или с использованием срединнофациального доступа (midface degloving) [96, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Хондробластома. Рекомендуется хирургическое лечение - радикальное иссечение опухоли, однако из-за особенностей локализации полное удаление новообразования может быть затруднено. Только при кюретаже хондробластомы частота рецидивов может достигать 55% [97, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)