Приложение N 1. Предварительная заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

Предварительная заявка на участие в соревнованиях

_________________________________________________________________

(название соревнований, согласно Положению/Регламенту

о соревнованиях)

_________________ 20__ г. г. __________________

сроки проведения, город проведения

согласно ЕКП

от ______________________________________________________________

(субъект РФ)

Руководитель команды:

Контактный телефон:

N	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Спортивная квалификация (разряд/звание)	Стилевая квалификация (кю, дан)	Спортивная дисциплина (весовая категория и/или ката и/или ката-группа)	Тренер(ы) (Ф.И.О. полностью)	Примечание

Всего допущено к участию в соревнованиях ______________________ спортсменов

(прописью)

Подпись и печать руководителя

аккредитованной региональной

спортивной организации по киокусинкай _________ ______________________ М.П.

(подпись) (должность, фамилия

и инициалы)