Приложение № 5 
к Административному регламенту, утвержденному приказом Минсельхоза России от 27.12.2022 № 913
Форма
Наименование органа власти (организации)

Наименование должности  

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Заявление (запрос)
о предоставлении независимому эксперту выписки из единого реестра независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба 
по договору сельскохозяйственного страхования
Прошу предоставить выписку из единого реестра независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

по адресу постоянного места жительства:  

	;

адрес электронной почты:  	;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи):
	;

дата подачи запроса и подпись заявителя:
дата:		.		.		г.;	
подпись:  	;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):  	.