Приложение № 4 
к Административному регламенту, утвержденному приказом Минсельхоза России от 27.12.2022 № 913
Форма
Наименование органа власти (организации)

Наименование должности  

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Заявление (запрос)
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в едином реестре независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования с выдачей исправленных документов, предоставленных в результате предоставления государственной услуги
Прошу внести исправления в документы, выданные в результате предоставления государственной услуги, и (или) созданные реестровые записи, содержащие опечатки и (или) ошибки:
сведения о реестровой записи, содержащей опечатку и (или) ошибку:  	.

Прошу направить уведомление о предоставлении государственной услуги:
по адресу постоянного места жительства:  

	;

по адресу электронной почты:  	;

дата подачи запроса и подпись заявителя:
дата:		.		.		г.;	
подпись:  	;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):  	.