Приложение № 3
к Административному регламенту, утвержденному приказом Минсельхоза России от 27.12.2022 № 913
Форма
Наименование органа власти (организации)
	.

Наименование должности  

	.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

	.

Заявление (запрос)
об аннулировании записи об аттестации независимого эксперта в едином реестре независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования»
Прошу аннулировать запись о моей аттестации в едином реестре независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ):  	;

регистрационный номер независимого эксперта:  	;

дата внесения записи об аттестованном независимом эксперте в реестр независимых экспертов:
	.		.		г.	
Прошу направить уведомление о предоставлении государственной услуги:
по адресу постоянного места жительства:  

	;

по адресу электронной почты:  	;

дата подачи запроса и подпись заявителя:
дата:		.		.		г.;	
подпись:  	;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):  	.