Приложение № 2
к Административному регламенту, утвержденному приказом Минсельхоза России от 27.12.2022 № 913
Форма
Наименование органа власти (организации)
	.

Наименование должности  

	.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

	.

Заявление (запрос)
о предоставлении государственной услуги «Аттестация независимых экспертов, 
привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба 
по договору сельскохозяйственного страхования
Сведения о физическом лице:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

дата рождения:  	;

адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания:  

	;

вид документа, удостоверяющего личность:  	;

серия и номер документа:  	;

кем и когда выдан:  	;

контактный телефон:  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Прошу аттестовать меня в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования в следующих областях:
в области животноводства:  	;

в области растениеводства:  	;

в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства):  	.

Сведения о высшем образовании:
наименование образовательной организации и ее местонахождение:  	;

факультет или отделение:  	;

квалификация по диплому:  	;

профессия, специальность или направление подготовки:  	;

уровень профессионального образования:  	;

год поступления:  	;

год окончания:  	;

серия бланка диплома:  	;

номер бланка диплома:  	;

дата выдачи диплома:		.		.		г.	
Сведения об ученой степени:
полное наименование организации, в которой выполнено диссертационное исследование, 
на русском языке:  	;

уровень ученой степени:  	;

наименование ученой степени, полученной в иностранном государстве:  	;

наименование государства, в котором получена ученая степень:  	;

дата и номер решения о присуждении ученой степени:  	;

наименование организации, выдавшей диплом:  	;

серия (при наличии) и номер диплома:  	.

Сведения об организации, которая является основным местом работы кандидата в независимые эксперты:
наименование организации:  	;

занимаемая должность:  	.

Сведения о трудовом стаже и трудовой деятельности кандидата в независимые эксперты (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству):
наименование организации:  	;

местонахождение организации:  	;

занимаемая должность:  	;

месяц и год поступления:  	;

месяц и год ухода:  	.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной или нескольким специальностям и (или) по одному или нескольким направлениям подготовки в области растениеводства (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):
технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции:		да,		нет;	

защита растений:		да,		нет;	

селекция и генетика сельскохозяйственных культур:		да,		нет;	

агрохимия и агропочвоведение:		да,		нет;	

садоводство:		да,		нет;	

агрономия:		да,		нет;	

плодоовощеводство и виноградарство:		да,		нет;	

почвоведение:		да,		нет;	
количество лет:  	.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной из специальностей и (или) по одному из направлений подготовки в области животноводства (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):
ветеринария:		да,		нет;	

зоотехния:		да,		нет;	

ветеринарно-санитарная экспертиза:		да,		нет;	
количество лет:  	.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной из специальностей и (или) по одному из направлений подготовки в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):
водные биоресурсы и аквакультура:		да,		нет;	

зоотехния:		да,		нет;	

ветеринарно-санитарная экспертиза:		да,		нет;	

биология:		да,		нет;	
количество лет:  	;

ветеринария:		да,		нет.	
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
дата заявления (запроса) о предоставлении услуги:		.		.		г.;	
подпись заявителя:  	;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):  	.

Подпись и печать (при наличии):
дата подписания:		.		.		г.;	
подпись заявителя:  	;

М.П. (при наличии):  	.

Согласие заявителя на размещение персональных данных в едином реестре независимых экспертов на официальном сайте аттестующего органа и на портале в государственной информационной системе «Типовое облачное решение по автоматизации контрольной (надзорной) деятельности»5 (в случае прохождения аттестации):
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

полный адрес постоянного места жительства:  	;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ):  	;

адрес для почтовой корреспонденции (почтовый индекс, республика, край, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира):  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	;

номер телефона (включая код города):  	;

подпись, дата:  		.

Согласие физического лица на обработку его персональных данных:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	;

дата подписания:  	.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2022, № 29, ст. 5233), 
я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системах информационного обмена персональных данных, указанных в настоящем Заявлении:  	.